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市民购买平安保险的万能险理赔遭拒保险公司有过错吗

来源:金沙直营赌场推荐 | 时间:2018-11-29

  前段时间,齐鲁网刊登了一条新闻。标题是“东营市市民买平安万能险理赔遭拒,不符合理赔条件”。大致的内容是这样的:李女士在2008年给老伴购买了平安的智盈人生万能险,并附加了重疾。在2011年的4月,李女士的老伴因脑出血住院,申请理赔,被平安拒赔。说是“没有后遗症,腿脚还好使。”不符合理赔条件。

  先说一个问题,我们先不说能否得到理赔,就某些保险公司在进行保险服务的用词上,真的是太缺少客户服务的概念了。保险商品服务,是让客户在心情愉悦的情况下进行该商品的购买,如果日后发生了双方对商品质量的矛盾,保险公司仍然需用礼貌的言语、和气的态度对消费者进行解释,最终以期达到客户能比较心平气和接受结果。就这个案例来说,不管是客服人员,还是平安公司,言语之直白,真的让人受不了,太缺少服务的教养。

  我们再回到理赔的本质上,客户被拒赔,这件事情究竟是不是有道理?我先说一个重要的概念,就是关于重疾险的的理赔条件。一经确诊,立即理赔,即“确诊即赔”,这也是很多保险从业者宣传的重疾险重要特色。这是相对于医疗保险的报销型理赔来说的,在一般医疗险中,保险公司对被保险人在住院过程中发生的医疗费用,通过发票报销的方式进行理赔。而重疾险则完全不同,重疾险理赔是当被保险人发生了约定的重大疾病或是达到了疾病的状态,即可赔付。而且当初买了多少保额,就得赔付多少钱,并不管被保险人实际是否支付了多少医疗费,这是属于给(ji)付型的一种理赔方式。

  确诊即赔,这种概念性的说法其实是不太精确的。我们上面讲到了被保险人发生了保险合同约定的重疾即可赔付。这句话的关键在于,合同中约定的重疾的定义是什么?

  在保险合同中,每一种重疾的定义都在合同中有着明确而具体的描述的。如果患者的所患重疾及症状如同条款描述,那就会获得理赔。比如重疾险中理赔最多的是癌症,就是恶性肿瘤。只要被保险人确诊了恶性肿瘤(见图中条款),就可以立即赔付,无论患发的是什么癌症,也不论实施了怎样的治疗,更不论患者到底花了多少医治费。小到虽然治疗费用只有1-2万的甲状腺癌,大到肝癌肺癌,都是一样的赔付。还有急性心塞、慢性肾功能衰竭尿毒症(终末期肾病)、急性或亚急性重症肝炎、慢性肝功能衰竭失代偿期等,都属于这种确诊即可赔付。如果客户是买了100万保额,那就会获得100万的赔付。

  还有一些重疾,是要实施了某些具体的治疗手段才可以获得赔付。比如重大术或造血干细胞移植术,它必须实施了移植手术才可以赔付。比如被保险人得了肝癌,又实施了肝移植,这样他既符合恶性肿瘤的理赔条件,确诊即可理赔,又符合重大的理赔条件。类似的还有心脏瓣膜手术、良性脑肿瘤、主动脉手术之类的。

  那我们再讲讲上面李女士的老们患发的脑中风,在重大疾病条款中,我们常说的脑中风具体在重疾险的条款中,称为脑中风后遗症,其中对于后遗症有具体描述是这样的(见图中条款):

  (3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动25中的三项或三项以上

  以上两个关键点,一是经过了180天,二是留下了3种后遗症之一,只有被保险人达到这样的状态,才可以获得理赔。那么为什么脑中风一定要留下如此的后遗症才能理赔呢?其实这也很好理解。如果只是脑中风,经过治疗后就一般都可以再正常投入到工作中,这无论是治疗费用还是带来的收入的损失,都是很小的,并没有达到重大疾病的等级,属于轻症的范围。如果保险公司这种小的问题也当作重疾给予赔付的话,其实这对于绝大多数投保险人来说,是极不公平的,不能体现重疾险的“我得重疾人人为我,人得重疾我为人人”的保险理念。另外说一点,对于没有引起后遗症的脑中风,在购买了商业保险中住院类保险险,是可以获得报销理赔的。

  回到李女士的老伴的这个案例,虽然得了脑中风,但是没有后遗症,所以就不符合重大疾病的理赔条件,保险公司的拒赔是没有问题的。虽然这对于大多数不太懂重疾险的客户来说,感情上是比较难以接受的。当然这其中也可能存在代理人在当初销售时,并没有讲清楚的情况,这给李女士及家人造成了以为只是购买了保险,以后发生问题都会理赔的误解。

  所以,我再一次强调,您在购买保险的时候,一定要选择一个专业负责的合格保险代理人。而且当您拿到了保险合同之后,一定要在10-15天的犹豫期内,仔细的看合同条款,不同的立即问销售人员,或者电话保险公司的客服询问。这也是保护自己利益的行为。

  最后,我还想说一句,重疾险中的脑中风后遗症,是中国保监会定义的25种重大疾病之一,也是监管要求各家保险公司的重疾险中,都必须要有的6种重疾病种之一。换句话说,脑中风后遗症的定义是全行业统一的,这没有任何问题。所以上述的案例中保险公司没有理赔,并非只是平安公司的问题,也不是万能险的问题。无论是在哪家公司、哪款重疾保险,如果只是患发脑中风而并无后遗症,就都得不得到重大疾病险的理赔。

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